Сердечно-сосудистые заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, тромбоз, артериальная гипертония с ее осложнениями – инфарктом миокарда и инсультом, – это динамический многоступенчатый процесс, который тесно связан в воспалением¹. А, как известно, именно болезни ССЗ занимают первое место среди всех остальных заболеваний человечества. Традиционно для постановки точного диагноза пациент должен пройти ряд процедур, сдать анализы, чтобы врач назначил необходимое лечение. Однако существует оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний на основании обычных тестов, направленная на выявление заболевания на ранней стадии. И на этот раз мы не только рассмотрим разные способы/калькуляторы рисков, которые сейчас используются в клинической практике, но и на реальном примере истории пациента сделаем соотвествующие расчеты. И, конечно, поговорим почему при наличии таких интеллектуальных систем, проблема ССЗ до сих пор остается актуальной.

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ

В рамках этого исследования, были определены основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. К ним отнесли следующие показатели:

• высокий уровень холестерина в крови
• высокое кровяное давление
• курение
• ожирение
• диабет
• отсутствие физической активности.

Также была получена ценная информация о роли холестерина, возраста, пола и психосоциальных проблем. За это время, оценка рисков значительно менялась и развивалась. В это статье мы разберем, что значит оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний и какие калькуляторы используются сейчас в медицинской практике.

Стоит добавить, что наиболее популярные оценки в прогнозировании сердечно-сосудистых заболеваний являются те, которые разрабатываются на основе анализа данных на протяжении длительных наблюдений и позволяющие количественно оценить риск неблагоприятных событий³. К ним относятся шкалы Score, Фрамингема, ASSIGN, GRACE, PROCAM, шкала риска Рейнольдса, QRISK.

Шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)

Европейские руководящие принципы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) рекомендуют использовать модифицированные диаграммы риска SCORE. SCORE оценивает 10-летний риск смертельных и нефатальных ССЗ, таких как инфаркт миокарда, цереброваскулярные заболевания и застойная сердечная недостаточность⁴.

Первой объединенной рабочей группой европейских обществ по профилактике коронарных заболеваний использовалась простая диаграмма риска. Для расчета она рассматривала следующие категории:

• возраст;
• пол;
• cтатус курения;
• оценка общего холестерина;
• оценка систолического артериального давления.

В дальнейшем диаграмма усложнялась для того, чтобы более точно оценивать риски. Так, помимо оценки общего холестерина, также рассматривалась оценка риска с учетом соотношения холестерина к холестерину ЛПВП.

Страны высокого риска ССЗ: Босния и Герцеговина, Хорватия, Чехия, Эстония, Венгрия, Литва, Черногория, Марокко, Польша, Румыния, Сербия, Словакия, Тунис и Турция.

И в группу стран с очень высоким риском (обратите внимание, что диаграммы могут недооценивать риск в этих странах) попали такие страны как: Албания, Алжир, Армения, Азербайджан, Беларусь, Болгария, Египет, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Северная Македония, Молдова (Республика), Российская Федерация, Сирийская Арабская Республика, Таджикистан, Туркменистан, Украина и Узбекистан.

Благодаря шкале SCORE можно выявить следующие сердечно-сосудистые заболевания: инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающаяся аневризма аорты.

Модель оценки рисков по Фрэмингему

Шкала риска Фрамингема (FRS) определяет наличие таких заболеваний, как стенокардия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт. Подобно шкале Score данная система дает возможность сделать прогноз на будущие 10 лет. Эта шкала получила развитие в Северной Америке. Так, NCEP⁵ рекомендует оценивать свой риск с использованием этой модели оценки. Вы также можете рассчитать его самостоятельно.

Суммарный риск по шкале Фрамингема определяется как:

– низкий (риск ниже 10 %);

– средний (риск от 10 до 20 %);

– высокий (риск выше 20 %).

Значение, превышающее 30 %, характеризует очень высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценка 10-летнего риска может быть получена в виде процента, который затем используют для принятия решения о профилактике заболеваний. Эта оценка также развивается. Так, например, в 2009 году CCS добавил дополнительные риски в шкалу рисков Фрамингема⁶. В нее были включены семейный анамнез ишемической болезни сердца до 60 лет у родственника первой линии. Также для пожилых пациентов оценка рисков учитывает уровни высокочувствительного С-реактивного белка.

Оценка риска Рейнольдса (Reynolds Risk Score)

Если вы здоровы и не страдаете диабетом, оценка риска Рейнольдса предназначена для прогнозирования риска сердечного приступа, инсульта или другого серьезного сердечного заболевания в следующие 10 лет. Расчеты рисков при этом разработаны для людей в возрасте 45 лет и старше. Шкала оценивает следующие факторы риска: пол, возраст, систолическое артериальное давление, общий и «хороший» (липопротеинов высокой плотности) холестерин, уровень сверхувствительного С-реактивного белка, инфаркт миокарда у родителей в возрасте до 60 лет, курение. Самостоятельно рассчитать можно на сайте http://www.reynoldsriskscore.org/.

Для шкалы Рейнольдса, оценка риска 10-15%, считается умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие пять лет.

Если оценка риска меньше 10%, то считается, что пациент относитесь к группе низкого риска сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие пять лет.

Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний по шкале ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease)

Шкала риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ASCVD) – это национальное руководство, разработанное Американским колледжем кардиологов. Она рассчитывает 10-летний риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, таких как сердечный приступ или инсульт. Этот калькулятор рисков считается важным шагом вперед, поскольку позволяет оценить риск как сердечных заболеваний, так и инсульта, и дает оценки применимо к чернокожим / афроамериканцам. Используют этот калькулятор среди пациентов без ранее существовавшего сердечно-сосудистого заболевания в возрасте от 40 до 79 лет.

Этот инструмент также используется в качестве инструмента для принятия решений. Так, например, с помощью него врач может определить, какие люди должны получать терапию статинами для первичной профилактики ССЗ⁷. Также калькулятор был проверен на соответствие окончательным рекомендациям USPSTF по началу терапии аспирином⁸. Он также включен в рекомендации JNC-8 по управлению артериальным давлением⁹.

Оценка риска ASCVD дается в процентах.

• Риск от 0 до 4,9 процента считается низким. Соблюдение здоровой диеты и физические упражнения помогут снизить риск. Лекарства не рекомендуются, если ваш уровень ЛПНП или «плохого» холестерина не превышает 190.
• Риск от 5 до 7,4 процента считается пограничным. Использование статинов может быть рекомендовано, если вы имеете определенные условия или «усилители риска». Эти условия могут увеличить риск сердечных заболеваний или инсульт. Поговорите со своим основным лечащим врачом, чтобы узнать, есть ли у вас какие-либо усилители риска.
• Риск от 7,5 до 20 процентов считается промежуточным. Рекомендуется начать терапию статинами умеренной интенсивности.
• Риск выше 20 процентов считается высоким. Рекомендуется начинать с высокоинтенсивную статиновую терапию.

Шкала PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study)

Шкала PROCAM позволяет определить развитие ишемической болезни сердца и ее осложнения – инфаркт миокарда, внезапную смерть в ближайшие 4–8 лет.

Для расчета суммарного риска оцениваются как немодифицируемые факторы развития (пол, возраст, семейный анамнез по инфаркту миокарда), так и модифицируемые (курение, систолическое артериальное давление, наличие сахарного диабета, общий холестерин, триглицерид, липопротеин высокой плотности, липопротеиды низкой плотности). Общий балл варьируется от 0 до 87 при соблюдении всех факторов риска. При этом низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний – менее 20 %, высокий – более 20 %.

QRISK (QRESEARCH Cardiovascular Risk Algorithm)

Шкала QRISK оценивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на ближайшие 10 лет, включая риск возникновения инфаркта миокарда, ИБС, инсульта и переходящего нарушения мозгового кровообращения.

Оценивающие факторы шкалы QRISK: возраст, пол, курение, индекс массы тела, семейная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, лечение препаратами, снижающими высокое давление. Возраст для оценки QRISK находится в диапазоне от 25 до 84 лет. Низкий риск – оценка QRISK2 менее 10%. Это означает, что вероятность инсульта или сердечного приступа в ближайшие 10 лет составляет менее одного из десяти. Умеренный риск – QRISK2 10-20%. Высокий риск – оценка QRISK2 более 20%. Это означает, что у человека как минимум два из десяти шансов получить сердечный приступ в следующие 10 лет.

Добавим также, что при поступлении пациента в лечебное учреждение может также использоваться шкала GRACE. С ее помощью можно оценить риск внутрибольничной летальности, смертности и развития инфаркта миокарда.

Риски ССЗ 65-летнего пациента

Для примера рассмотрим случай пациента, который поступил в отделение интенсивной помощи за 3 часа до смерти от инфаркта миокарда в возрасте 65 лет. Из жалоб – рвота, тошнота, слабость, также за час до поступление в приемное отделение появилось затрудненное дыхание. Накануне до события пациент несколько раз обращался к доктору по поводу болей в области желудка и неприкращающейся рвоты. К основным рискам можно отнести курение со стажем более 40 лет. Нет страдает диабетом, не гипертоник.

Холестерин	6.43	ммоль/л
Холестерин-ЛПВП (HDL)	1.02	ммоль/л
Холестерин- ЛПНП (LDL)	4.56	ммоль/л
Триглицериды	1.32	ммоль/л
С-реактивный белок	3	мг/л
Артериальное давление	120/80

По исходным данным, оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний составила:

• результат по шкале ASCVD – 20.8% (высокий риск)
• по шкале SCORE – 12.7% (высокий риск)
• риск по Фрэмингему – 18.6% (средний риск)
• по Рейнольдсу – 19% (высокий риск)
• по шкале PROCAM – 60 баллов или >40% (высокий риск)
• результат по шкале риска QRISK – 23.5% (высокий риск)
• по шкале ASSIGN  – 30 (высокий риск)

Важно отметить, что не смотря на высокие риски, мужчине не было предложено и он не получал профилактического лечения, чтобы уменьшить вероятность смерти от ССЗ.

Эффективность использования шкалы риска ССЗ

Итак, основные факторы развития ССЗ известны и существуют эффективные и безопасные методы лечения, тем не менее, сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти и тяжелой инвалидности во всем мире. В чем же дело?

Проблема в том, что традиционные методы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний оказались недостаточными. Во-первых, на практике лишь 60-65% сердечно-сосудистых заболеваний были выявлены при помощи расчетов рисков¹⁰. Кроме того, данные показали, что рассчитанные риски не всегда приводят к развитию заболеваний. И наоборот, многие острые клинические события возникают у пациентов со средними или без каких-либо рисков. Вероятнее всего это связано с тем, что множество других факторов не включаются в такие расчеты. Проблема также заключается в том, что нет единой системы оценки риска. А потому разные организации предлагают свои варианты.

И наконец, руководства по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), основанные на оценке абсолютного риска, плохо используются во всем мире!¹¹ А, несмотря на имеющиеся руководства, абсолютный риск часто не оценивается. А даже, когда он оценивается, он не обязательно используется для принятия управленческих решений. Именно такой случай был описан выше на примере истории 65-летнего пациента.

И напоследок добавим, что исследования однозначно показали, что различные шкалы рисков ССЗ – это лучший знак для пациента, что пора начинать изменения образа жизни с целью снижения факторов риска¹². Эти инструменты – безопасны¹³, а значит могут быть использованы повсеместно. И для того, чтобы каждый мог знать свои результаты и понимать какие изменения нужны для снижения рисков, Healsens делает расчеты по большинству из представленных калькуляторов, соответствующих возрасту пациента. Для того, чтобы скачать приложение, переходите по ссылкам ниже.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЧТЕНИЕ

1. Inflammation – Cause or Consequence of Heart Failure or Both?
2. Undiagnosed Heart Conditions
3. Белялов Ф.И. Шкалы прогноза сердечно-сосудистых заболеваний // Архивъ внутренней медицины. 2015. № 5. С. 19–21
4. SCORE Risk Charts
5. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
   Expert Panel
6. 009 Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult – 2009 recommendations
7. Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample
8. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: Preventive Medication
9. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults
10. Assessment and Relevance of Carotid Intima-Media Thickness (C-IMT) in Primary and Secondary Cardiovascular Prevention
11. Implementing cardiovascular disease prevention guidelines to translate evidence-based medicine and shared decision making into general practice: theory-based intervention development, qualitative piloting and quantitative feasibility
12. Should heart age calculators be used alongside absolute cardiovascular disease risk assessment?
13. Effect of using cardiovascular risk scoring in routine risk assessment in primary prevention of cardiovascular disease: an overview of systematic reviews